介護保険不服申し立てとは?申請方法や注意点を徹底解説!

介護保険不服申し立て-介護保険 コラム

「一人で動くのが大変なのに、思ったような結果が得られなかった」「判定検査の時、いつもよりしっかりとしていて介護度が軽いと思われてしまった」

このように、要介護認定を受けたけど、判定結果に納得がいかないということはないでしょうか。

泣く泣くそれを受け入れてしまうと、思うような介護サービスを受けることができません。

そのような場合に、もう一度調査を依頼できる「介護保険不服申し立て」という方法があります。

不服申し立てをして、それが認められれば認定が取り消されて再審査を受けることが可能になります。

この記事では介護保険不服申し立ての方法や注意点などついて解説していきます。

この記事を書いたライター
rana様rana
理学療法士として12年目。
これまで総合病院やクリニックを中心に患者さんのリハビリに携わる。現在は整形外科で働きながら、訪問看護ステーションにて非常勤勤務を兼務。腰痛や膝痛、歩行障害などを有する患者さんのリハビリに日々奮闘中。
本業をこなす傍ら、webライターとしても活動し、健康、医療分野を中心にこれまで多数の記事を執筆中。

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要介護認定の判定方法

まずは要介護認定の判定方法についてみていきましょう。

要介護認定を受けるには、まず各区市町村に書類を提出します。

申請が可能な人は、介護サービスを希望する本人またはその家族ですが、地域包括支援センターが代行している場合もあります。

その後審査が行われ、申請判定方法は一次判定と2次判定の2段階で行われます。

一次判定

各区市町村の担当者による聞き取り調査と主治医意見書を参考に、コンピューターが介護にかかると想定される時間(要介護認定等基準時間)を推計して算出し、7つのレベルに分類します。

一次判定はコンピューターで機会的に判定されるため、全国一律に客観的な評価判定が下されます。

二次判定

一次判定の結果と主治医意見書を元に、保健・医療・福祉の専門家による「介護認定審査会」によって審査が行われます。

要介護認定は、介護が必要な度合いによって要支援1〜2、要介護1〜5の7つに区分されます。

介護認定の結果ですが、必ずしも思っていた通りになるとは限りません。

判定結果に不満がある場合には、要介護認定を取り消してもらうための不服申し立てをすることが可能です。

次に不服申し立ての方法についてみていきましょう。

不服申し立ての方法

介護保険不服申し立ては、要介護度の結果が出た翌日から3ヶ月以内に、各都道府県の「介護保険審査会」に申請をすることが可能です。

(介護保険審査会とは、要介護認定の不服申し立ての審理、採決を行う第三者機関です。)

申請の方法

不服申し立て方法は、各自治体によって異なりますが、電話もしくは申し立て書類の提出のいずれかによって行われます。

東京都の場合では、審査請求書を作成し、東京都介護保険審査会、または区市町村の介護保険担当課に提出します。

※自治体によって審査請求書の様式が定められていることがあるので、直接問い合わせると良いでしょう。

提出方法は、窓口に直接提出するか、郵送となります。

審査請求書には押印が必要であるため、ファックスや電子メールでの提出はできません。

再審査の方法

審査請求を受けた介護保険審査会が、請求申請をした人や区市町村の主張を吟味して、再審査をします。

保健、医療、福祉、法律などに関する学術経験者が会議を開き、法令や条例と照らし合わせながら、決定事項に不当性、違法性はないかを再度審査します。

審査の結果、決定事項に不当性があると判断された場合、介護保険審査会によって決定された介護保険申請の結果が取り消されます。

その後、区市町村は改めて要介護認定の判定をやり直します。

(ちなみにやり直しの結果新たに認定された介護度は、不服申し立て前に要介護認定の申請をした日から有効となります。)

審査の結果、区市町村が判定した介護度に問題がないと判断された場合、審査の請求は棄却されます。

不服申し立ての注意点

不服申し立ては、申請したとしても決定事項が必ずしも変更になるとは限りません。

再審査で不当性や違法性がないかなど、かなり細かく質問されることもあるでしょう。

そのため、不服申し立てをしても望むような結果が出ない場合もあることを、念頭に置いておくことが必要です。

不服申し立ては、申請して取り消しの判定が出るまでには数ヶ月の時間を要します。

さらに、取り消しが認められたとしても、また一から介護認定申請をする必要があるのです。

早急に介護サービスを利用したいと考えている人にとっては、かなりのタイムロスを強いられることを知ってきましょう。

判定結果に納得がいかない場合、「区分変更の申請」も選択肢に

「不服申し立てを考えているけど、時間がかかってしまうのがちょっと・・・」「また一から申請するのもめんどう」

そのような場合、要介護認定の「区分変更の申請」という方法もあります。

区分変更の申請とは本来、これまでの介護度の区分が変わった場合に再度判定を行って、介護度を決めるものです。

しかし、実際には要介護認定の結果に納得がいかない人が利用していることが多いのが現状です。

区分変更の場合は申請後30日以内に通知が来るようになっています。

なぜ思っていた結果にならないのか?

介護保険不服申し立ては、思っていたような介護度に認定されない場合に行いますが、なぜそのような結果になってしまうのでしょうか。

その原因は主に以下の3つが挙げられます。

  1. 家族や本人の認識のズレ
  2. 審査時、普段よりしっかりと受け答えできていた
  3. 近年、要介護認定の審査が厳しくなっている

家族や本人の認識のズレ

自分たちが、介護が大変だと思っていても、客観的に審査してみたら違っていたという場合は、判定結果が思っていたよりも軽くなってしまうことがあります。

厚生労働省老人保健課の資料にある、介護度別に低下している日常生活能力をみると以下のようになります。

要支援1 立ち上がり
要支援2・要介護1 起き上がり・片足での立位・買い物
要介護2 歩行・洗身・つめ切り・薬の内服・金銭の管理・簡単な調理
要介護3 排尿・排便・口腔清潔・上衣の着脱・ズボンなどの着脱
要介護4 寝返り・両足での立位・移動・移乗・洗顔・洗髪
要介護5 座位保持・食事摂取・外出頻度

参考元 厚生労働省老人保健課:要介護認定の仕組みと手順

例えば、歩くのに支障があるから介護度3以上になるだろうと思っても、介護度別の状態像をみると歩行は要介護2に区分されています。

介護度の決定は、状態像だけでなくその他にも、介護に関わる時間、認知機能など、さまざまな要素から算出して決定されます。

日常生活能力から、あらかじめ見当をしておくと、想定していた結果とのズレはあまり生じずに済むでしょう。

審査時、普段よりしっかりと受け答えできていた

歩行などの身体機能面は、日によって差は少なく、調査員にも伝わりやすいことが多いですが、認知機能面はそうでない場合があります。

普段接していない調査員を目の前にすることで、緊張したり、かしこまったりして普段とは違う言動をすることも少なくありません。

そうなると、調査員は「認知面はしっかりしている」と判断し、想定していたよりも軽い介護度で判定されてしまうことがあります。

また認定調査の所要時間は、通常30分から1時間程度です。

その時間内に、普段の様子が調査員に伝わらなかった場合は、軽く判断されてしまうこともあるでしょう。

近年、要介護認定の審査が厳しくなっている

判定員にしっかりと介護状況が伝わったとしても、家族が予想していたよりも低い介護度になるケースも少なくありません。

その原因として、介護保険サービスを利用する高齢者が増えていることから、その費用を抑えるために判定が厳しくなっているということが挙げられます。

介護認定を受ける人の増加や、介護保険制度の財政圧迫を抑えるため、国は「自立支援・重度化防止」を掲げています。

具体的な内容としては、要介護度が改善した区市町村の自治体に、インセンティブが付与される、つまり財政的に支援が受けられるというものです。

名目としては、要介護の重症化を防ぐことで、介護保険制度の財政圧迫を抑えようということになりますが、そのために各区市町村の介護認定審査が厳しくなるのではないかと懸念がされているのです。

正当な介護認定結果を得るためには

正しい介護認定結果が得られれば、不服申し立てをせずに済み、想定していた介護サービスを受けることができます。

そのためには、審査員に普段の状況がしっかりと伝わることが不可欠です。

そのために注意すべきポイントをみていきましょう。

普段の状況を良く知っている家族が同席する

認定調査には必ず家族が同席するようにしましょう。

なかでも、一緒に生活をしているか、普段からの様子を把握している家族であることが望ましいです。

本人のみ、普段の生活を把握していない家族が同席した場合、判定員に実際の状況を上手く伝えることが難しくなります。

事前に伝えるべきことをリストアップしておく

認定調査の所要時間は30分から1時間程度で、その間に色々なことが質問されます。

単純に質問されたことに答えるだけでは、実際の状況が上手く伝わらないこともあるでしょう。

そのため、調査員に伝えておきたい情報は、事前にリストアップしておくことをオススメします。

現病歴や既往歴、実際の介助の状態、認知症による不可解な言動、本人と家族が困っていることなど、前持って打ち出しておくことで、伝え漏れを防げます。

また本人の状況だけでなく、家族の介護力も認定結果に左右します。

介護をする家族の仕事や子育て状況、住んでいる場所などを伝えることも重要です。

主治医意見書はかかりつけ医に依頼する

介護認定を受けるには医師が作成する「主治医意見書」が必要です。

主治医意見書は、主治医が申請者の病気や体の状態などを記載し、調査員の調査結果と照らし合わせて介護度を判定するための重要な書類です。

主治医意見書は、できるだけ普段から通院している病院の医師、または受診歴のある医師に書いてもらうことが望ましいです。

主治医意見書は全国で一律の書式が用いられており、疾病に関する情報、心身の状態に関する情報、生活機能とサービスに関する情報、特記事項が記されます。

普段から申請者の状態を把握している医師に依頼すれば、より実際の状況に即した主治医意見書を作成してもらうことができるでしょう。

まとめ

介護認定不服申し立ては、納得のいかない判定結果だった場合、再審査を自治体に依頼できる手段です。

必ずしも再審査ができるわけではないですが、思っていたような介護度ではなかった場合に申請してみる価値はあります。

ただ、ある程度時間がかかってしまうことがデメリットにあるため、区分変更の申請をするのも選択肢の一つです。

状況に合わせて申請方法を選択するか、わからない場合は地域包括センターや各自治体の担当者に相談してみると良いでしょう。

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