ケアプラン作成の流れを詳しく解説!ケアプラン作成のポイントも!

ケアプラン作成の流れ-ケアプラン 在宅介護

介護サービスを利用するときは、誰しも介護保険を使いますよね。

介護保険が適用されると、自己負担額が1割~3割になるので、絶対に使いたい保険ですよね。

しかし、この介護保険を使って介護サービスを利用するには「ケアプラン」が必要なのをご存知ですか?

ケアプランとは、どのように介護サービスを利用していくかが記してある計画書のことです。

「介護サービスの利用を始めたい!」と思っても、まずはケアプランを作成しなければいけないというわけですね。

そこで今回は、ケアプラン作成の流れについて解説していきたいと思います!

ケアプラン作成のポイントなども説明してくので、ぜひ最後まで読んでみてください!

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ケアプランとは?

ケアプランとは、介護サービスをどのように利用するかを決定する計画書のことです。

介護保険を利用して介護サービスを受けたい場合は、必ず必要になってきます。

ケアプランを作成することで利用者のニーズが明確になり、そのために必要な解決策を分析することができます。

そのため、利用者のそのご家族にとってより納得のいく介護サービスを利用することができ、社会全体として介護サービスの提供を的確に行うことができるでしょう。

また、介護サービス費の自己負担分をできる限り少なくする上でも重要となってきます。

ケアプラン作成の流れは2つある!

ケアプラン作成の流れ-ケアマネージャーとシニア夫婦

ケアプランは、「ケアマネージャー」か「自分」で作成するかの2つの方法があります。

各ケアプラン作成の流れを、確認していきましょう。

ケアマネージャーが作成する流れ

ケアプランの作成は、専門的な知識も必要になってくるので、ケアマネージャーに依頼することが一般的です。

ほとんどの場合が、居宅介護支援事業者を探し、そこにいるケアマネージャーに作成を依頼することになるでしょう。

ケアマネージャーのケアプラン作成の流れは以下の通りです。

  1. ケアマネージャーを探す
  2. ケアマネージャーによる利用者への状況把握(アセスメント)
  3. 必要な介護サービスの検討
  4. ケアプランの完成

1.ケアマネージャーを探す

要支援者のケアプランは、地域包括支援センターのケアマネージャーが作成してくれます。

しかし、要介護者は自身でケアマネージャーを探さなくてはいけません。

納得のいくケアプランを作成するためにも、ケアマネージャー選びはとても大切になってきます。

こちら側の希望をしっかり汲み取ってくれ、信頼できるケアマネージャーに作成を依頼するようにしましょう。

地域包括支援センターでは、ケアマネージャーの紹介を行っているので、一度相談に行ってみるのもいいかもしれませんね。

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2.ケアマネージャーによる利用者への状況把握(アセスメント)

ケアマネージャーが見つかったら、アセスメントが行われます。

利用者とそのご家族がどのような生活を望んでいるのか、そのためには何が必要で、何が障害になっているのかを明確にします。

このアセスメントは、ケアマネージャーの個人的な意見に偏らないよう、厚生労働省が提示している「課題分析標準項目」を元に行われ行われることが一般的です。

参考 アセスメントについて

3.必要な介護サービスの検討

アセスメントが終わったら、利用者とそのご家族の目標が達成できそうな介護サービスを検討します。

サービス内容、利用回数、時間、利用料金など、各事業者に問い合わせながらケアマネージャーが細かくまとめてくれます。

4.ケアプランの完成

だいたいの利用計画が決まったら、完成まであと少しです。

ケアマネージャーが作成したケアプランに、ご本人やそのご家族が同意すれば完成となります。

その後、各事業者と契約を結べば介護サービスの利用を始められます。

自分で作成する流れ

ケアプランは、本人やそのご家族が作成することもできます。

すべて自身で行わなければいけないのは大変ですが、納得のいく事業者などを自身で選べることはメリットでしょう。

自身でケアプランを作成する流れは以下の通りです。

  1. 自治体の介護保険課に相談
  2. 状況を把握し目標を設定する
  3. 利用する介護サービスの料金を算出する
  4. ケアプランの完成

1.自治体の介護保険課に相談

まずは、ケアプランを自分で作成したい旨を介護保険課の窓口に相談しましょう。

そこで書類を受け取り、ケアプランの作成が始まります。

2.状況を把握し目標を設定する

どのような介護を受けて、どのような生活をしたいのか、そのために現状で何が課題となっているのかを考えましょう。

その際、利用者だけでなくご家族の希望を踏まえることも忘れないでください。

それらを踏まえて、達成できそうな目標を設定します。

3.利用する介護サービスの料金を算出する

目標を達成するために必要な介護サービスの大枠を考えましょう。

大枠に当てはめるように、具体的に利用する介護サービスを決めたら、利用単位や費用を計算します。

ここでひとつ注意しておいてほしいのが、介護度によって利用できる単位数が決まっているということです。

そのためん、利用したい介護サービスが決まったら規定の単位数を超えていないかしっかり確認するようにしましょう。

4.ケアプランの作成

ケアプランが完成したら、自治体の窓口に提出します。

その後、ケアプランを実現できる事業者を探し、契約を済ませたら利用開始となります。

ケアプランの構成要素

ケアプランには、居宅サービス計画書、施設サービス計画書、介護予防サービス計画書の3種類あります。

各計画書によって記載内容などが異なります。

ここでは、作成されることが最も多い居宅サービス計画書について詳しく見ていきましょう。

居宅サービス計画書は、全部で以下の7表で構成されています。

名称 記入する内容
第1表:居宅サービス計画書(1) アセスメントをもとにまとめた利用者と家族の意向、総合的な援助の方針
第2表:居宅サービス計画書(2) 利用者の課題(ニーズ)、それに伴う長期と短期の目標、課題の改善に向けた具体的な介護サービスの内容
第3表:居宅サービス計画書(3) 介護サービスを組み合わせた1週間のタイムスケジュール表
第4表:サービス担当者会議の要点 サービス担当者会議で話し合われた内容の記録 (ケアマネジャーが所持)
第5表:居宅介護支援経過 ケアマネジャーとの相談内容が記載された記録(ケアマネジャーが所持)
第6表:サービス利用表 サービスを提供する各事業者の実施計画の月間表
第7表:サービス利用表別表 1ヶ月の介護サービスの利用単位数と費用

引用元 LIFULL介護

上記のうち、第1表~第3表・第6表~第7表の計5枚をケアマネージャーと利用者で共有します。

その中でも重要となるのが、第1表~第3表です。

ケアプラン作成のポイント!

ケアプランを作成するうえで、以下のポイントはしっかりケアマネージャーに伝えるようにしましょう。

  • 利用者が日常生活の中で困っていること
  • 利用者の療養上の問題
  • 利用者とそのご家族が今後どのような生活を送りたいのか
  • かかりつけ医から受けている指導など
  • 経済的状況や家庭の事情(言える範囲で)

ケアプランを作成するのはケアマネージャーですが、すべて任せきりにしないことが大切です。

ケアマネージャーからの質問やこちらの要望を、できるだけ具体的に話すことが重要でしょう。

現在の状況やご家族の気持ちや悩みなど、率直に伝えるようにしてください。

また、話し合いを踏まえて完成したケアプランは、同意をする前に以下の項目を確認するようにしましょう。

  • 療養上・日常生活での問題が改善される介護サービスが含まれているか
  • 自己負担額について
  • 介護サービス以外で必要な福祉サービスについての情報は入っているか

ケアプランは変更できる!

すべての介護サービスは、最初に作成したケアプランに沿って実施されます。

しかし、介護サービスを利用していくうちに作成段階では気付かなかった不都合や利用者の心身状況の変化などが現れるでしょう。

その際は、ケアプランそのものを見直ししなければいけない可能性があります。

たとえば、利用者に認知症の症状が出てきたり家族が引越しをして介護者がいなくなったりする場合は見直しが必要でしょう。

担当のケアマネージャーに相談をし、新たな状況に合わせたケアプランへ変更することはいつでも可能です。

変更の手続きは、ケアプラン作成の流れとほぼ同じです。

一時的な介護サービスの日程変更や住所変更などは軽微な変更とされ、変更の手続きをする必要はありません。

状態が悪化したときの「暫定ケアプラン」とは?

暫定ケアプランは、ケアマネージャーが利用者の要介護度を推定して作成する一時的なケアプランのことです。

暫定ケアプランを作成しておくことで、要介護認定の結果が分かるまえに介護サービスを利用することができます。

要介護認定を受けた後に、病気やケガなどで状態が悪化して、要介護度の変更を申請をしなければいけないケースもあります。

区分変更の認定結果は通常でも1ヶ月程度かかってしまうので、その期間中に介護サービスを利用するには暫定ケアプランが必要というわけです。

要介護度の変更手続きは、ケアマネージャーが代行してくれるので、相談するようにしましょう。

暫定ケアプランを作成しない場合は、一時的に介護サービス費用が全額負担となってしまいます。

認定後、実際の給付分は支払われますが、一時的とはいえかなりの負担になってしまうので、暫定ケアプランは作成しておいた方がいいでしょう。

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まとめ~ケアプラン作成の流れ~

最後まで読んでいただきありがとうございます。

ケアプラン作成の流れについては理解していただけたでしょうか?

ケアプランはご自身でも作成できますが、プロに任せることでより満足度の高い介護サービスを利用できますよ。

ケアプラン作成をケアマネージャーに依頼しても、費用は介護保険でまかなわれるため自己負担はありません。

費用もかからないので、ケアマネージャーに頼むのがいいかもしれませんね。

しかし、家庭のことをあまり他人に知られたくないと思う方もいるかもしれません。

そのような方は、ぜひ今回の記事を参考にしてケアプランを作成してみてください。

納得のいくケアプランが作成できることを、心より祈っています!

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